近日，國家醫保局召開醫保平臺數據賦能商業健康保險發展座談會，邀請了10家商保機構參加。這是國家醫保局首次向商保行業系統對接醫保數據資源。

在中國，基本醫保是公立醫療、醫藥市場更大 的購買方。近年來，隨著人口老齡化趨勢的加劇以及醫療技術的不斷進步，醫保支付端面臨的壓力日益增大。為了緩解這一壓力，國家醫保局積極探索多元化支付方式，并希望商業保險能夠成為醫保控費的重要補充力量。

然而在實際操作中，作為商業保險重要引流產品的互聯網門診險，由于賠付率控制、科技風控能力不足等問題、屢屢出現“賠穿”的情況，給其經營帶來了巨大壓力。

那么，怎樣能實現醫療支出的合理控費呢？頭部醫療AI企業醫聯在24年的一輪控費實驗結果，或許會給業界一個新的解題思路。

MedGPT控費實驗表現驚艷

醫聯MedGPT在本次測試中共收集了305個線下醫院的真實病例，涉及109個不同疾病，其中17個疾病擁有2-3個不同的病例，確保了測試數據的多樣性和代表性。

在測試中，工作人員記錄AI修改后的診斷和治療用藥方案的價格，計算治療和用藥方案的經濟性是否有所提升。

測試結果顯示，MedGPT在診斷和治療方案節省度方面的表現令人矚目。以疾病計算，正確率高達84%，治療方案可平均節約 79%。顯示出MedGPT在疾病治療控費上的巨大潛力。

在具體病例中，MedGPT都能提供精準的診斷和合理的治療方案。例如，針對腰肌勞損疾病使用了云南白藥氣霧劑、消痛貼膏等外用藥物以及基層醫療衛生機構一般診療費，原本總共花費145.4元。使用MedGPT后，通過有效的控費措施，實際花費為21.08元，節省了85.5%的開支。

針對急性腰扭傷疾病，患者接受了關節止痛油、跌打活血膠囊等藥物治療以及基層醫療衛生機構一般診療費，原本總花費為157.82元。使用MedGPT后，通過有效的控費措施，實際花費為32.34元，節省了79.51%的開支。

針對胃食管反流病，患者采用了雷貝拉唑鈉腸溶片、鋁碳酸鎂咀嚼片、楓蓼腸胃康顆粒等藥物治療，總費用為232.82元。使用MedGPT后，通過有效的控費措施，實際花費為29.29元，節省了87.42%的開支。

針對肩周炎疾病，患者接受了頸椎病推拿治療、關節粘連傳統松解術、手指點穴、紅外線治療等服務，總費用為225.6元。使用MedGPT后，通過有效的控費措施，實際花費為32.4元，節省了85.6%的開支。 

從實驗結果來看，AI的表現可謂是振奮人心。MedGPT基于先進的人工智能技術，能夠深入分析醫療記錄、診斷報告和患者病史，為醫生提供精準的診斷和合理的治療方案建議。通過優化治療方案，并推薦適當的藥物和治療方案。

治療方案不僅考慮了疾病的診斷和治療，還兼顧了患者的經濟承受能力和藥物的副作用等因素。同時，由于AI的絕對冷靜客觀，也導致了在用藥過程中，能夠遵循臨床指南的用藥要求，避免了真人醫生開“人情藥”情況的出現。

那么，這個實驗結果，對于基本醫保和商用醫保來說，意味著什么呢？

MedGPT讓醫保和商保在醫療控費領域形成默契

首先在優化治療方案方面，MedGPT能夠根據患者的具體情況制定個性化的治療方案，并推薦適當的藥物和治療費用。這些方案不僅能夠有效治療疾病，還能顯著降低醫療費用。對于保險公司而言，這意味著他們需要支付的醫療費用將大幅減少，從而有效降低賠付率。

其次，可以提高理賠處理效率，減少賠付成本。MedGPT可以自動化處理理賠申請中的常規任務，如文檔審核和初步評估。通過快速準確地處理理賠申請，MedGPT能夠減少因延誤或錯誤處理而導致的賠付成本。同時，它還能為保險公司提供數據支持，幫助他們發現賠付趨勢和模式，制定更有效的風險管理策略。

此外，MedGPT能夠幫助保險公司更準確地評估健康風險。分析海量的醫療記錄、診斷報告和患者病史，幫助保險公司更準確地評估每個投保人的健康風險。通過深度學習和自然語言處理技術，MedGPT能夠識別出潛在的健康問題和風險因素，從而幫助保險公司制定更合理的保費和保險條款。

最后，MedGPT還可以與醫療機構、保險公司等各方建立更加緊密的合作關系，共同推動醫療資源的優化配置和醫療服務質量的提升。這種合作模式將有助于實現醫療、患者、國家醫保、商業保險多方共贏的局面，為醫療行業的可持續發展注入新的動力。

MedGPT作為醫聯旗下的創新產品，在醫療控費方面展現出了顯著的成效。通過優化治療方案和降低醫療費用，它不僅為患者帶來了實惠，也為商業保險公司帶來了顯著的經濟效益。未來，隨著技術的不斷進步和應用的不斷深化，MedGPT有望在醫療行業發揮更加重要的作用，為更多患者帶來福祉，推動醫療行業的整體進步和智能化發展。